La Fécondation in vitro simple

Lors de la fécondation in vitro simple, les ovocytes sont placés dans une forte concentration de spermatozoïdes. Ils sont en contact avec l’ovocyte et un parmi eux féconde l’ovocyte en pénétrant sa membrane extérieure. En cas de stérilité masculine on pratique l’ICSI, c'est-à-dire le placement d’un spermatozoïde dans l’ovocyte à l’aide de micropipettes (voir microfécondation ICSI).



Le Transfert d’embryons

La quatrième étape de la FIV est le transfert d’embryons, c’est –à-dire le transfert des embryons fécondés en laboratoire dans l’utérus de la femme. Le transfert d’embryons est un processus simple et indolore qui a lieu deux ou trois jours après le prélèvement des ovocytes ou le cinquième ou sixième jour au stade de blastocystes.

L’embryologiste sélectionne les meilleurs embryons, lesquels il transfert dans l’utérus de la mère à l’aide d’un petit cathéter sous contrôle échographique constant. Le nombre final des embryons transférés dépend de plusieurs facteurs, cependant on transfert d’ habitude deux à quatre embryons. En cas d’embryons de bonne qualité en excédent, ceux-ci peuvent être congelés. De même que pour la conception naturelle, les embryons s’implantent eux-mêmes dans la muqueuse utérine, l’endomètre. Si un embryon y est implanté on a une grossesse. Le premier test de grossesse a lieu 13 jours environ après le transfert d’embryons.



La Culture des Blastocystes

Récemment, le développement de milieux de culture meilleurs a conduit au transfert d’embryons au stade de blastocyste. Le terme blastocyste signifie un stade spécifique du développement de l’embryon après 5 ou 6 jours de culture. Ce stade est le stade final de l’évolution de l’embryon avant son implantation dans l’utérus et le début de la grossesse. La technique du blastocyste diffère de la fécondation traditionnelle in vitro seulement en ce qui concerne le jour où a lieu le transfert d’embryons, c’est à dire le 5ème ou le 6ème jour après le prélèvement des ovocytes.

Cette méthode convient aux couples ayant plusieurs embryons à transférer. Dans ces cas, on peut transférer un ou deux blastocystes (embryons) seulement, afin d’éviter les grossesses multiples sans pour autant diminuer le taux de réussite.

Le transfert d’embryons au stade de blastocystes permet le choix des embryons de meilleure qualité (les embryons les plus sains et les plus développés morphologiquement) puisque seuls les embryons génétiquement sains et susceptibles d’être implantés arriveront à ce stade (20-40%). De surcroît, il ressemble davantage au processus naturel de reproduction et offre une meilleure synchronisation embryon-endomètre.

Au cas où aucun embryon n’atteindrait ce stade, il n’est pas possible d’effectuer le transfert d’embryons.



Les Protocoles de Stimulation

Il existe de nombreux protocoles de stimulation ovarienne. En fécondation in vitro, trois types sont principalement utilisés: le protocole long, le protocole court et le protocole avec antagonistes. Le médecin est celui qui décidera quel protocole sera appliqué en fonction des particularités de chaque femme. Leur différence réside principalement dans la durée de prise de l’analogue de la GnRH. Cependant, en fonction de la réaction de l’organisme aux médicaments utilisés, on peut changer le protocole au cours du traitement.

* Protocole long

Le protocole long comprend deux étapes, le blocage ovarien et la stimulation ovarienne. Pendant la première phase, le blocage des ovaires d’une femme avec un cycle normal de 28 jours commence soit le 2e soit le 21e jour avec l’administration des analogues de Gr (Arvekap, Daronda, Suprefact). L’administration de ces hormones dure à peu près 10-15 jours. Le contrôle de la désensibilisation de l’hypophyse et des ovaires s’effectue par échographie de l’utérus et des ovaires à l’Unité et en mesurant le niveau de l’hormone œstradiol dans le sang. Si le blocage est satisfaisant le médecin donne des instructions sur l’administration des gonadotrophines lors de la deuxième phase.

Si le blocage est satisfaisant on commence la stimulation ovarienne avec l’administration de gonadotrophines préparées en laboratoire pharmaceutique (Puregon, Gonal-F, Altermon, Merional, Menopur), en poursuivant le blocage, c’est à dire l’analogue est administré jusqu’ à la fin du traitement. Son dosage sera indiqué par le médecin. La stimulation dure 10 à 14 jours environ, c’est à dire que le protocole long dure presque un mois.

* Protocole avec antagonistes de la GnRH

La durée du protocole avec antagonistes de la GnRH ne dépasse pas les 10 à 12 jours. L’efficacité des antagonistes pour obtenir une grossesse a été confirmée par les dernières données scientifiques. Bien qu’ils soient administrés en fonction des particularités de la femme ils constituent un traitement de choix dans les plus grands centres de procréation médicalement assistée en Europe.

Lors du protocole avec des gonadotrophines –antagonistes, la stimulation avec des gonadotrophines débute le 2e ou le 3e jour du cycle et elle est suivie de l’administration des antagonistes de la GnRH afin d’empêcher l’ovulation. Les antagonistes peuvent être administrés soit le 6e jour de la stimulation par gonadotrophines soit durant le traitement de FIV, en fonction du monitorage échographique et du bilan hormonal.

* Le protocole court

Le protocole court (flare-up GnRH agonist protocol) concerne les femmes plus âgées ou les femmes ayant une mauvaise réponse à la stimulation ovarienne. Il dure environ la moitié du temps (10 à 14 jours) par rapport au protocole long car le blocage et la stimulation des ovaires se font à peu près simultanément. L’administration de l’agoniste de la GnRH commence le 1er ou le 2e jour du cycle et l’administration des gonadotrophines commence le 2e ou le 3e jour du cycle. Durant le traitement on effectue des contrôles échographiques fréquents et on mesure l’œstradiol et le dosage adéquat des médicaments à notre Centre. Quand on estime que les follicules ont suffisamment mûri (leur diamètre dépasse les 17mm) et le taux d’œstradiol a atteint les niveaux souhaités, la maturation des ovocytes est produite par une injection unique (Pregnyl, Ovitrelle) à minuit, ce qui permet la ponction ovocytaire 36 heures plus tard. La prise d’autres médicaments est suspendue (des analogues, gonadotrophines).

* FIV en cycle naturel

Elle est recommandée à de jeunes femmes, dans des cas de stérilité masculine ou à des mauvaises répondeuses à la stimulation ovarienne. Pendant le cycle naturel il y a une surveillance stricte échographique du follicule et des analyses sanguines et hormonales En cycle naturel il y a un seul follicule pour produire un ovocyte à féconder et obtenir in fine un embryon à transférer.



Traitement pharmaceutique en FIV

Le choix du traitement pharmaceutique approprié constitue une des étapes les plus importantes du succès de la fécondation in vitro. Au cours des dernières années, une partie importante de la recherche sur la procréation assistée est concentrée sur la mise au point de nouvelles substances pharmaceutiques afin d’optimiser le traitement chez les femmes. Les médicaments utilisés augmentent le taux de grossesses et sont jugés sans risques. Ils sont administrés pour forcer l’ovaire à produire plus d’un ovocyte afin d’en avoir un nombre suffisant d’ovules et obtenir des embryons de bonne qualité qui seront transférés à l’utérus.

Les schémas thérapeutiques disponibles en FIV sont appliqués en fonctions des particularités du cycle de chaque femme, son âge, la réponse ovarienne aux tentatives de FIV précédentes etc.

* Analogues de GnRH (agonistes et antagonistes)

Les analogues pharmaceutiques de l’hormone GnRH bloquent temporairement l’hypophyse en évitant une ovulation prématurée avant le prélèvement des ovocytes. Le dosage des gonadotrophines hypophysaires (de l’hormone folliculaire stimulante (FSH) et de l’hormone lutéinisante) doit être strictement contrôlé. Pour arriver à ce résultat il faut empêcher l’hypophyse de produire ces hormones spontanément mais à l’aide des « analogues » de l’hormone GnRH.

Ceux –ci se distinguent en « agonistes » sous les noms commerciaux de Superfact, Daronda, Arvecap, et en « antagonistes » sous les noms d’Orgalutran και Cetrotide. Leurs substances actives sont similaires.

Ils sont disponibles soit en vaporisateur nasal ou sous forme d’injection sous-cutanée pour usage quotidien ou injection à diffusion lente d’une durée de quatre semaines. L’analogue de la GnRH sera choisi en fonction du protocole suivi, de la voie d’ administration du médicament et du dosage.

* Gonadotrophines

La stimulation des ovaires qui permet le développement simultané de plusieurs follicules jusqu’ à la maturation s’effectue avec l’ administration de gonadotrophines hypophysaires disponibles sous les noms commerciaux de Puregon, Gonal-F, Altermon, Menopur. Ces hormones sont des protéines et ne peuvent être administrées que par injection, par voie intramusculaire au moyen d’un appareil spécial à cet effet, le stylo injecteur.

* Gonadotrophine chorionique humaine (hCG)

C’est le dernier médicament injectable du traitement. Elle est administrée à un moment spécifique, quand le degré de maturation des follicules a atteint un niveau satisfaisant car ce médicament déclenche l’ovulation 32 à 36 heures après son administration, et le prélèvement d’es ovocytes s’ensuit. Ces médicaments sont disponibles sous forme de solution injectable ou de poudre avec solvant ou sous forme de stylo injecteur sous les noms commerciaux de Ovitrelle, Pregnyl, Profasi.

* Progestérone

L’utérus est traité par des préparations de progestérone pour être prêt à accueillir l’embryon. Celle-ci est administrée après le transfert d’embryons. Il est disponible sous le nom de Utrogestan - préparation qui peut être administrée par voie orale ou par voie vaginale (suppositoire) – et la gelée vaginale Crinone.